Что такое венозный проток на узи при беременности

Клиницисты должны знать о различных показателях при обследовании плода в соответствии с различными этапами его развития, которые могут указывать, хотя и не специфично, в том числе на агенез венозного протока(АВП). Т.к. АВП, когда он связан с пороками развития сердца и другими, может привести к ухудшению перинатального исхода.

Кровообращение плода зависит от трех физиологических шунтов: артериального протока, овального отверстия и венозного протока (ВП). Эти три шунта являются важными распределительными механизмами, делающими кровообращение плода гибкой и адаптивной системой на протяжении всей внутриутробной жизни. Хотя первые два имеют большое значение и были тщательно изучены, меньшее клиническое значение было приписано ВП до разработки ультразвуковых методов диагностики. Современные диагностические технологии, особенно ультразвуковое исследование, связанное с доплером, открыли новую эру клинической оценки плода, в том числе в первом триместре.

АВП является редкой аномалией, впервые был описан в 1826 году Менде(Mende). Благодаря широкому использованию ультразвуковых методов и их совершенствованию на протяжении многих лет, более тщательное обследование кровообращения плода, в особенности пупочных и портальных венозных мальформаций, теперь проводится внутриутробно. Систематическая оценка ВП в конце первого триместра УЗИ стала частью повседневной клинической практики, что привело к увеличению количества выявленных случаев АВП, опубликованных в литературе. Однако, несмотря на новые и более совершенные технологии, это все еще редкое заболевание с низкой распространенностью, по разным источникам, от одного на 2532 до одного на 556 плодов.

При внепеченочном шунте, существуют различные варианты связи между пупочной веной и венозной системой:

(1) пупочная вена имеет прямую связь с правым предсердием, левым предсердием или через расширенный коронарный синус. Связь с правым предсердием была впервые диагностирована пренатально в 1992 году(Greiss et al.) и считается наиболее распространенной, как описано Moaddab et al.(2016г.), которые сообщили о распространенности 68: 153 (44%);

(2) пупочная вена впадает прямо в нижнюю полую вену, это второй по частоте вариант;

(3) пупочная вена впадает прямо в верхнюю полую вену;

(4) пупочная вена впадает в левую, правую или внутреннюю подвздошную вену. Связь с подвздошной веной была впервые описана в 1996 году (Moore et al.);

(5) пупочная вена впадает прямо в почечную вену;

(6) пупочная вена впадает прямо в правый желудочек.

Внутрипеченочный пупочный венозный шунт является другим возможным вариантом. В этом случае пупочная вена соединяется с портальным синусом без ВП.

Актуальность диагностики АВП стала еще более актуальной сейчас, когда оценка кровотока в ВП систематически проводится в первом триместре по программе скрининга на анеуплоидии и стала частью повседневной клинической практики. Раньше АВП было легче не замечать.

Цель настоящего исследования состояла в том, чтобы проанализировать опубликованную литературу, касающуюся постнатального исхода у плодов с АВП в тех случаях, когда он связан с пороками развития плода, чтобы обсудить лучшие варианты лечения для пар, столкнувшихся с этой аномалией. Авторы данной публикации провели систематический обзор литературы за последние 25 лет.

Настоящее исследование включало в общей сложности 410 случаев АВП: 70 из них были изолированными аномалиями, 269 были связаны с другими пороками развития плода, в то время как 71 случай был связан с аномальными ультразвуковыми маркерами анеуплоидий и / или пороками развития плода. Вполне возможно, что количество опубликованных случаев с изолированным АВП может быть занижено по сравнению со случаями, связанными с пороками развития плода. С одной стороны, потому что они могут быть пропущены, т.к. систематическая оценка ВП не всегда выполняется, а с другой стороны, потому что такие случаи, без связи с пороками развития или другими заболеваниями, с меньшей вероятностью будут опубликованы.

Что касается времени постановки диагноза, было обнаружено, что самый низкий процент случаев был диагностирован в первом триместре (11,2%), в то время как большинство случаев было диагностировано во втором триместре (33,5%). Илиеску и соавт.(Iliescu et al. 2014г.) доказали способность раннего УЗ-сканирования в течение первого триместра точно определять АВП. Основным выводом их исследования было то, что все случаи АВП, кроме одного, были обнаружены во время УЗИ в первом триместре и подтверждены в последующем. Это свидетельствует о необходимости тщательной и эффективной оценки ВП на ранних сроках беременности, поскольку выявление АВП возможно и может оказать влияние на последующее наблюдение и уход, необходимые во время беременности.

Gembruch et al. (1998г.) впервые описали два случая внутрипеченочного шунта, которые были диагностированы пренатально. В другом исследовании было зарегистрировано 19 плодов с АВП и внутрипеченочным шунтом и только четыре с внепеченочным. Авторы объяснили высокую долю внутрипеченочного шунта различными сонографическими методами, необходимыми для диагностики. Внепеченочный шунт может быть диагностирован по аномальному ходу внутрибрюшной пупочной вены при сонографии в серой шкале, в то время как внутрипеченочный требует картирования цветового потока портальной циркуляции плода в различных плоскостях сканирования.

Кроме того, Берг и соавт.(Berg et al. 2006) отмечают, что, хотя внепеченочный шунт встречается гораздо реже, его диагностика легче, в то время как внутрипеченочный шунт может встречаться чаще, но данный диагноз часто пропускается. В данном исследовании: внепеченочный шунт встречался в 60,8% случаев в отличие от внутрипеченочного шунта, который составлял 39,2% случаев.

Оценка кровотока в ВП в настоящее время является неотъемлемой частью скрининга в первом триместре, поскольку аномальный кровоток в этом сосуде связан с повышенным риском хромосомных аномалий, пороков сердца и неблагоприятных перинатальных исходов как при одиночной, так и при двойной беременности. АВП также связан с врожденными аномалиями сердца, мочеполовой системы и / или желудочно-кишечного тракта с хромосомными нарушениями или без них. Wiechec et al.(2016г.) проанализировали как аномальный поток в ВП, так и АВП и его связь с маркерами анеуплоидий и аномалий плода в популяции 5810 одиночных беременностей. В данном исследовании описана более высокая распространенность сердечных и экстракардиальных аномалий в случаях аномального потока в ВП и АВП по сравнению с нормальным потоком в ВП.

Хотя пороки развития, обнаруженные в данном исследовании, имели связь с АВП, они не являются специфичными для АВП. Желудочно-кишечные пороки развития включали, среди прочего, трахеопищеводный свищ, атрезию трахеи, атрезию пищевода, атрезию двенадцатиперстной кишки, атрезию анального канала, неперфорированный анус и мальротацию кишечника. Сердечно-сосудистые мальформации включали простые дефекты межпредсердной перегородки, дефекты межжелудочковой перегородки, гипертрофическую кардиомиопатию, аномалию Эбштейна или более сложные пороки развития сердца, такие как двойное отхождение магистральных сосудов от правого желудочка, синдром гипоплазии левых отделов сердца и транспозиция магистральных артерий. Наиболее часто ассоциированные аномалии мочеполового тракта включали пиелоэктазию, гидронефроз и почечный агенез, а также микропенис, крипторхизм, отсутствие мочевого пузыря и неоднозначные гениталии. Пороки костно-мышечной системы включали аномалии лица, аномалии конечностей, деформации позвоночника и гемивертебру. Пороки нервной системы, включали 16 случаев с пороками развития головного мозга, такими как агенезия червя мозжечка, агенезия мозолистого тела, мальформация Денди-Уокера и микроцефалия.

АВП также ассоциируется с синдромальными заболеваниями, такими как синдромы Тернера или Нунан.

Если АВП связан с другими аномалиями или если венозный шунт является внепеченочным, вероятность более плохого исхода намного выше, в отличие от тех случаев, когда он изолирован или представлен внутрипеченочным вариантом. В данном исследовании авторам удалось увидеть тенденцию к ухудшению исхода, когда пороки развития включали как пороки развития сердца, так и внесердечные пороки, с большей долей не выживших (70,6%) по сравнению с выжившими (29,4%).

Плод с АВП может иметь уязвимость, при возникновении гипоксии, в том числе АВП может быть основной причиной гипоксии плода, так как обструкция венозного возврата плаценты может привести к её отеку и нарушению газообмена. Этот отек снижает перенос белков через плаценту, что, в свою очередь, может способствовать снижению уровня белка в плазме плода, что является одной из причин развития водянки плода. Важно подчеркнуть, что роль ВП актуальна именно на ранних сроках беременности, так как в экспериментальном исследовании на животных у эмбрионов ягнят было продемонстрировано, что обструкция ВП на поздних сроках беременности не влияет на доставку кислорода эмбриону.

Венозный отток из пуповины с обходом печени часто ассоциируется с сердечной недостаточностью плода, что обычно не встречается при внутрипеченочном варианте. Тем не менее, данный триггер еще не полностью изучен. Предполагается, что вероятным механизмом, вызывающим сердечную недостаточность, может быть повышенная преднагрузка на сердце, усиление работы сердца и прогрессирующая декомпенсация сердечной деятельности.

Прямое шунтирование пуповинной крови в сердце может привести к высокому центральному венозному давлению. Это повышение центрального венозного давления, скорее всего, связано с перегрузкой сердца объемом вследствие потери механизма регуляции - ВП. Эта хроническая перегрузка объемом может привести к усилению нагрузки на миокард плода с высоким риском сердечной недостаточности, водянки плода. Водянка плода была одним из наиболее распространенных пренатальных результатов в данном исследовании. Также был обнаружен высокий процент случаев отека, ограниченного только одним отделом тела, таким как плевральная и перикардиальная полости или подкожная клетчатка.

В данном исследовании самой распространенной пренатальной находкой была кардиомегалия. Кардиомегалия и полигидрамнион(*многоводие) могут появляться уже в середине беременности и обычно становятся более тяжелыми к началу третьего триместра. Кардиомегалия может быть одним из первых результатов ультразвуковой оценки плода, пораженного АВП, и, таким образом, быть важным маркером, который может вызвать подозрение на АВП.

*Также в публикации присутствуют эхограммы с АВП.

Доплерометрия при беременности – это современный метод диагностики при помощи ультразвука, позволяющий объективно и полноценно исследовать кровообращение плода, плаценты и матки. По состоянию кровеносной системы можно оценить состояние плода, скорость его развития — не страдает ли малыш от недостатка кислорода, а также возможные патологические изменения. Допплерометрия плода — единственная методика, способная показать точное нахождение патологии сосудов (в матке, пуповине или плаценте).

Зачем и когда проводить допплерометрию при беременности

Сегодня заболевания сосудов — одна из наиболее распространенных проблем в медицинской практике. Своевременная диагностика позволяет выявить такие патологии еще на ранней стадии развития, а вместе с тем и многие факторы, способные вызвать развитие нарушений кровообращения.

Ценность процедуры заключается в её высокой информативности, благодаря чему врач способен выявить не только уже развившуюся патологию, но и практически незаметные доклинические симптомы болезни. Процедура назначается после полного формирования плаценты — не ранее 18 недель, чаще на 32-34 неделе в качестве плановой проверки.

При наличии даже незначительных подозрений на нарушения развития плода – УЗИ с доплером проводят на любом сроке. Доплер делают в комплексе со скрининговым УЗИ , при этом по ощущениям для беременной женщины процедура ничем не отличается от классического УЗ-обследования.

Суть метода

Этот способ изучения кровеносной системы основан на применении эффекта Доплера.

Для обследования используется такой же ультразвук, как и при обыкновенном ультразвуковом исследовании. Отличие заключается в особом датчике, работающем на основе допплеровского эффекта, и интерпретации полученных данных. При исследовании фиксируются ультразвуковые волны, отраженные не от статичных тканей, а от подвижных объектов – клеток крови, в результате чего частота отраженных лучей сильно изменяется в сравнении с изучаемыми. Аппарат обрабатывает полученные данные и создает двухмерное цветное изображение. Благодаря этому возможно оценить скорость и направление кровотока, анатомию и проходимость сосудов.

Длительность допплерографии составляет 20 – 40 минут. Она не имеет ни противопоказаний, ни осложнений, ни негативного воздействия на организм. Исследование совершенно безболезненное и безопасное.

Показания

Гинекологи рекомендуют проходить обследование с доплером 1-2 раза во время беременности вместе с плановыми УЗИ . Если же есть проблемы, доппплер плода нужно сделать в ближайшие сроки. В основном допплерометрия назначается при несоответствии размеров плода гестационному возрасту. Также процедура проводится в следующих случаях:

  • осложнения в вынашивании ребенка;
  • фетоплацентарная недостаточность;
  • у матери присутствуют хронические и тяжелые заболевания (сахарный диабет, гипертония, анемия, системные заболевания);
  • резус-конфликт беременной и ребенка;
  • многоплодная беременность;
  • неиммунная водянка плода;
  • неправильное положение плода в матке;
  • преждевременное созревание плаценты;
  • обвитие шеи ребенка пуповиной, подозрение на гипоксию;
  • выраженное маловодие / многоводие;
  • гестоз (поздний токсикоз, сопровождающийся ухудшением работы почек, сосудов и мозга — появляется белок в моче, повышается давление);
  • травмы живота у беременной;
  • хромосомные патологии младенца;
  • плод шевелится меньше обычного или шевеления не ощущаются вовсе;
  • неудовлетворительные результаты кардиотокографии;
  • осложнения в вынашивании предыдущей беременности (преждевременные роды, выкидыш и т.д.).

Также УЗИ плода с доплером нужно пройти в случаях, если матери нет 20 лет или ей более 35 лет.

Что выявляет допплерометрия плода

Допплер помогает своевременно выявить гипоксию плода и избежать проблемы еще до того, как ребёнку будет угрожать опасность, или же свести негативные последствия к минимуму. С его помощью врач может узнать причины обвития пуповиной и увидеть сколько раз и насколько туго обвита шея младенца. Без этой жизненно необходимой информации специалисты не смогут выбрать правильную тактику родов, что ставит под угрозу здоровье и жизнь ребенка.

Также с помощью доплера можно увидеть:

  • состояние и ритм работы сердца плода в состоянии покоя и движения;
  • состояние сердечных клапанов основных кровеносных сосудов, артерий и вен;
  • скорость и объем кровотока периферийной кровеносной системы;
  • кровообращение в пуповине и плаценте;
  • состояние кровеносной системы, сердца и почек беременной.

Полученная информация позволяет врачу оценить:

  • проходимость и состояние сосудистого русла, наличие отклонений, блокирующих кровоток плода;
  • насыщение кровью и питательными веществами всех тканей ребенка;
  • проходимость и состояние пуповины, обвитие шеи младенца;
  • эффективность работы плаценты;
  • состояние и работа кровеносной системы женщины в период беременности.

узи плода с доплером

Подготовка и особенности проведения УЗИ плода с доплером

Процедура не требует никаких подготовительных мер: ни рацион питания, ни наполненность мочевого пузыря и желудка не оказывают влияния на результаты обследования. Единственная рекомендация — сделать перерыв в еде на пару часов до обследования.

Беременной нужно взять с собой следующее: направление и результаты прошлых анализов и обследований (УЗИ, КТГ, ЭКГ), обменную карту беременной. Бумажные салфетки и одноразовую пеленку или полотенце не нужны — в нашей клинике все предоставляется бесплатно.

Методика проведения допплерометрии аналогична трансабдоминальному УЗИ. Женщина ложится на кушетку спиной и оголяет живот. Врач наносит на исследуемый участок специальный гель для лучшей проходимости ультразвуковых волн и затем водит по нему датчиком, параллельно исследуя полученные данные на мониторе. Интерпретация результатов выдается женщине в тот же день.

Доплерометрию при беременности можно проводить несколькими способами:

  • Ультразвуковой допплер – применяется для оценки направления, интенсивности, характера кровотока в сосудах.
  • Дуплексное исследование – отличается от предыдущего метода большей точностью и информативностью. Применяется для оценки кровотока сосудов и их анатомии.
  • Цветное картирование – состояние даже мельчайших сосудов и их проходимость кодируется цветом.

Расшифровка результатов допплерометрии плода

Оценка состояния кровоснабжения с помощью допплера формируется на основе следующих показателей:

  • Систоло-диастолическое отношение – отношение максимальной и минимальной скорости кровотока;
  • Индекс резистентности – отношение разницы максимальной и минимальной скорости кровотока к максимальной в период сжатия;
  • Пульсационный индекс – отношение разницы максимальной и минимальной скорости кровотока к средней скорости за полный цикл сердца.

Допплерометрия плода: норма по неделям и прогноз при отклонениях

Чтобы расшифровка результатов прошла правильно и все отклонения были выявлены, необходимо сравнить полученные данные с нормативными значениями с учетом гестационного срока.

Гестационный срок (недели)

Усредненный показатель ИР маточных артерий

Читайте также: