Косвенные признаки внематочной беременности на узи


  • 27 Февраля, 2019
  • Беременность
  • София Ермакова

Диагностика патологий беременности на начальных сроках осложняется разнообразием клинической картины. Некоторые пациентки испытывают слабые боли в нижней части живота с незначительными выделениями из половых путей, другие попадают в стационар с геморрагическим шоком. Поэтому у всех женщин репродуктивного возраста при жалобах на дискомфорт в нижней части живота сперва исключают эктопическую беременность.

Общие сведения о внематочной беременности

Нормальная беременность начинает развиваться, когда плодное яйцо прикрепляется в полости матки. После слияния половых клеток в маточной трубе яйцеклетка продвигается в матку, где предусмотрены необходимые условия для развития будущего ребенка. Срок гестации гинекологом определяется по высоте дна органа. Так, при отсутствии эмбриона нормальные размеры матки составляют около 8 см в длину и приблизительно 5 см в ширину.

Беременность сроком шесть недель уже можно диагностировать по незначительному увеличению детородного органа. К восьмой неделе матка увеличивается примерно до размеров женского кулака, а к шестнадцатой неделе определяется где-то посередине между лоном и пупком.


Но в некоторых случаях плодное яйцо прикрепляется не в полости матки, а в трубе, брюшной полости или яичнике. Это серьезная патология, которая опасна сложными последствиями и повторным возникновением. Прогрессирующая внематочная беременность может стать причиной разрыва органа, где развивается яйцеклетка, и привести к летальному исходу. Случаи внематочной беременности в последнее время участились в пять раз. У 7–22 % женщин отмечена повторная аномальная беременность, которая в более половины случаев ведет к развитию вторичного бесплодия.

Факторы риска

Опасность внематочной беременности выше у пациенток, которые находится в группе риска. Вызвать патологию могут воспалительные процессы органов малого таза, немалая роль принадлежит инфекциям, передающимся половым путем. Около 64–83 % женщин с внематочной беременностью ранее перенесли хламидиоз.

Считается, что применение внутриматочных контрацептивов также может вызвать подобные патологии. По некоторым данным, 18–20 % пациенток, обращающихся с симптомами внематочной беременности, использовали контрацептивы. Гормональные таблетки тоже повышают вероятность возникновения подобных патологий.

Довольно часто (до 25 %) неправильное прикрепление плода обнаруживается у женщин, перенесших операции на придатках. Фактором риска является первая беременность, наступившая в результате ЭКО. Транспортная функция трубы нарушается при опухолевидных образования яичников и онкологических заболеваниях органов малого таза. Возникновению внематочной беременности может способствовать эндометриоз в анамнезе, нарушения гормонального фона, эндокринные заболевания, фригидность.


Классификация эктопической беременности

Чаще всего плодное яйцо при внематочной беременности прикрепляется в трубе (по разным данным, до 95–99 % случаев). Яичниковая беременность встречается у 0,1-1,3 % пациенток, шеечная — 0,1-0,4 %, брюшная — 0,1-0,9 %. Прикрепление ложной плодной оболочки в добавочном роге матки (это происходит в 0,2-0,9 % случаев) является внутриматочным, но клиническая картина аналогична проявлениям разрыва матки. Многоплодная внематочная беременность возможна в результате ЭКО, но на практике отмечается крайне редко. В этом случае одно плодное яйцо располагается в матке, другое — за пределами органа.


Диагностика прервавшейся аномальной беременности

При аномальном прикреплении плодного яйца возможны четыре варианта развития патологии:

  • прогрессирующая внематочная беременность;
  • неразвивающаяся внематочная беременность;
  • беременность, прервавшаяся самопроизвольно;
  • беременность, прервавшаяся в результате разрыва трубы.

Последствием прервавшейся трубной беременности часто является геморрагический шок. Отмечается болезненность при пальпации передней брюшной стенки. Иногда даже при геморрагическом шоке боль может быть незначительной. В 15 % случаев пациентки отмечают неприятные ощущения в ключице или плече за счет раздражения нерва. Необходима дифференциальная диагностика с разрывом кисты и разрывом селезенки.

Диагностика

Показывает ли УЗИ внематочную беременность? Ультразвуковое исследование является ведущим методом диагностики патологии. Что касается клинической картины, подозревать развивающуюся трубную беременность позволяют сначала незначительные боли в животе, которые возрастают по мере увеличения срока, задержка менструации, темно или ярко-красные выделения из половых путей, болезненность живота при пальпации, увеличение матки меньше предполагаемого срока гестации (определяется гинекологом). Внематочная беременность в 5 недель обычно уже становится видна на УЗИ, так что при раннем обращении к специалисту можно избежать тяжелых последствий патологии.

Дифференциальная диагностика патологии

При подозрении на внематочную беременность специалист проведет дифференциальную диагностику. Необходимо исключить у пациентки другие заболевания, связанные с беременностью. Это может быть самопроизвольный угрожающий, полный или неполный аборт, пузырный занос, инфицированный аборт и тому подобное. Или болезни, не связанные с беременностью (воспаление червеобразного отростка, разрыв кисты, инфекция половых путей, почечная колика, перекрут яичника, сальпингит в острой форме, маточное кровотечение). Обычно назначаются лабораторные исследования и ультразвуковое исследование. На УЗИ видно внематочную беременность уже на начальных сроках, что позволяет поставить верный диагноз.


Лабораторные методы диагностики

При внематочной беременности показано исследования крови на содержание ХГЧ, концентрацию прогестерона, общий клинический анализ. В случае аномального прикрепления плодного яйца результаты ХГЧ в крови или моче являются положительными. При нормальном прикреплении в первые несколько недель содержание бета-субъединицы удваивается примерно каждые двое суток, при внематочной уровень растет медленнее. Обычно кровь сдается в динамике с интервалом 48 часом. В 85 % случаев трубной беременности концентрация гормона увеличивается меньше чем в два раза.

Уровень прогестерона при нормальной беременности уже в первые недели превышает 25 нг\мл. При внематочной концентрация остается ниже 5 нг\мл. Но это не позволяет точно установить факт неправильного прикрепления плодного яйца и отличить внематочную беременность от гибели плода при маточной. Кроме того, у большого числа пациенток с подозрением на трубную беременность содержание прогестерона колеблется между 5 нг\мл и 25 нг\мл, что снижает диагностическую ценность исследования.

Что касается результатов других лабораторных исследований, количество лейкоцитов может увеличиваться до 10-15 тыс. мкл -1 , а гемоглобин и гематокрит часто остаются нормальными даже при внутрибрюшном кровотечении.


Признаки внематочной беременности на УЗИ

Внутриматочная (нормальная) беременность в очень редких случаях сочетается с патологической (один случай на 10–30 тыс.), поэтому на УЗИ достоверным признаком нормально развивающейся беременности является обнаружение эмбриона в полости детородного органа. На каком сроке УЗИ покажет внематочную беременность? При исследовании через брюшную стенку обнаружить плодное яйцо в матке можно на сроке шесть-семь недель. Если диагностика проводится влагалищным датчиком, то в 4,5-5 недель. Это позволяет исключить или подтвердить наличие паталогии.

Внематочная беременность на УЗИ подтверждается обнаружением плодного яйца вне полости мышечного органа. Косвенными признаками являются отсутствие маточной беременности, увеличение детородного органа в размерах при отсутствии эмбриона в полости или органических изменений, визуализация в придатках образования, выявление жидкости в малом тазу (характерно для 50-75 % случаев), обнаружение кисты или ложного плодного яйца.

Можно ли на УЗИ определить внематочную беременность? Именно этот метод диагностики является самым достоверным. У большей части пациенток (около 76 %) патология выявляется еще до обращения к гинекологу. Внематочная беременность на УЗИ чаще всего определяется на сроках с шестой по девятую неделю. Ранняя диагностика позволяет избежать большей части осложнений. Поэтому сделать ультразвуковое исследование для исключения внематочной беременности рекомендуется уже на второй неделе задержки менструации или ранее.


Опасность патологической беременности

Последствия патологической беременности разделяются на ранние и поздние. К ранним относятся осложнения во время самого вынашивания плода. Это может быть разрыв трубы с последующим кровотечением, геморрагическим и болевым шоком. В большинстве случаев происходит трубный аборт, то есть отслоение плодного яйца и его выброс в полость матки или брюшную полость. Это представляет угрозу для жизни пациентки. Внематочная беременность может стать причиной бесплодия (позднее осложнение) или даже привести к летальному исходу, если патология не была вовремя обнаружена.

Лечение внематочной беременности

При выборе метода терапии учитывается намерение женщины планировать беременность в будущем, развитие спаечного процесса (при этом повышается риск повторного аномального прикрепления плодного яйца), гинекологический и акушерский анамнез. При повторном выявлении патологии в сохраненной трубе требуется удаление трубы. И также учитывается целесообразность сохранения придатков (в зависимости от степени патологический изменений). При сильном кровотечении единственным выходом часто остается полостная операция и удаление маточной трубы. При ранней диагностике внематочной беременности на УЗИ есть шанс полностью сохранить репродуктивную функцию.


Предупреждение внематочной беременности

Чтобы предотвратить развитие патологии, следует не допускать развития воспалительных процессов в органах малого таза и вовремя лечить гинекологические заболевания. Перед планируемой беременностью рекомендуется пройти комплексное диагностическое обследование и пролечить имеющиеся хронические болезни. В течение половой жизни нужно предохраняться надежными методами, избегать абортов.

В случае необходимости прерывания беременности лучше отдать предпочтение малотравматичным методам в оптимальные сроки. Проводить медицинский аборт обязательно должен квалифицированный специалист в условиях учреждения. После перенесенной внематочной беременности на УЗИ нужно контролировать процесс восстановления. Для сохранения детородной функции женщина должна наблюдаться у гинеколога и соблюдать рекомендации врача.

Современные гинекологи рекомендуют всем будущим мамам проходить узи для исключения внематочной беременности. Покажет ли данная процедура патологию прикрепления эмбриона, не опасна ли она для здоровой беременности и как выглядит эктопия?

Ультразвуковая диагностика ВМБ

УЗИ диагностика внематочной беременности может быть проведена несколькими способами:

  1. Трансвагинальный. Эта методика подразумевает введение специального оборудования непосредственно в полость матки, что позволяет с максимальной точностью определить состояние органов детородной системы. Данный способ является самым информативным, поэтому на ранних сроках беременности именно с помощью него можно диагностировать ВМБ.
  2. Трансабдоминальный. Этот вид ультразвукового исследования характеризуется использованием оборудования с датчиками, которые размещаются на наружной части брюшной полости. В сравнении с трансвагинальным исследованием, трансабдоминальное не видит ВМБ на ранних сроках, равно как и физиологическую беременность.

Если признаков ВМБ нет, но женщина уверена, что зачатие состоялось, то необходимо идти к врачу-гинекологу, которым будет назначено ультразвуковое исследование.

Даже при ранней диагностике уже будут просматриваться косвенные признаки ВМБ:

Именно поэтому очень важно определить патологическое состояние как можно раньше. В случае обнаружения эмбриона, который растет вне полости матки, возможны такие варианты развития:

  1. В ходе операции врач разрезает трубу, извлекает из нее плодное яйцо и накладывает швы.
  2. При необходимости выполняется резекция – удаление уже надорванной части трубы с последующим соединением ее с имеющимися рядом отрезками.
  3. В случае, когда происходит полный разрыв фаллопиевой трубы, то она полностью вырезается и функциональной остается только один яйцевод. Но шансы на естественное зачатие есть. Подробнее об этом вы можете прочесть в одной из наших предыдущих публикаций.


Внематочная беременность — это серьезное патологическое состояние, пред­ставляющее большую опасность для жизни женщины и всегда заканчивающееся гибелью плода. Диагностика даже в типичных клинических вариантах затруднена.

Наряду с клиническими признаками широко применяются и вспомогательные методы (биологические, серологические реакции на беременность, реография органов малого таза, пункция заднего свода, исследование соскоба полости матки, эндоскопия, гистеросальпингография и гормональные методы исследования).

Диагностическая информативность и эффективность каждого из этих методов в диагностике внутриматочной беременности довольно широко описаны в литературе. Отметим лишь, что эти методы в лучшем случае могут свидетельствовать о наличии беременности, не указывая место имплантации плодного яйца, а метод пункции заднего свода, лапароскопия и гистеросальпингография в силу их небезопасности для здоровья женщины могут применяться лишь однократно.


К такому же выводу пришли и другие авторы. По нашему мнению, большие расхождения в постановке диагноза внематочной беременности в основном связаны с уровнем применяемой техники, особенно ее разрешающей способности, кратностью исследования и опытом специалиста. Это подтверждено нашей многолетней практикой в сопоставлении с данными хирургических вмешательств.

Применение современных ультразвуковых приборов, работающих в реальном масштабе времени, особенно оснащенных кардиологическими блоками, способными регистрировать сердечную деятельность эмбриона, сочетание различных методов сканирования (линейного, конвексного, секторного, трапециедального), а также наружного с интравагинальным и эндоректальным исследованием в динамике дважды в день в течение нескольких дней повышает эффективность эходиагностики с учетом клинических данных до 97.5%. Здесь же хотелось бы отметить, что из 103 женщин, у которых нами эхографически был исключен клинический диагноз внематочной беременности, лишь одна подверглась оперативному вмешательству вследствие нарастающей клиники по поводу апоплексии яичника, которую очень трудно дифференцировать от трубной или яичниковой беременности.

В зависимости от места имплантации оплодотворенного яйца встречаются различные формы внематочной беременности, однако на практике в 99.5% (М. Грязнова, 1980 г.) встречается трубная беременность, чаще справа, что объясняется анатомической близостью трубы с червеобразным отростком. Редковстречается яичниковая и еще реже внутрибрюшинная беременности.

К эктопической беременности относят и беременность в рудиментарном рогу.

Эхографические признаки внематочной беременности делятся на прямые и косвенные.

Прямые

Классический и достоверный прямой эхографический признак – эхолокация вне матки плодного яйца, приблизительно соответствующего сроку беременности, с наличием эхоструктуры эмбриона и сердцебиения плода. Диагностическая ценность этого признака 100%. Однако в связи с тем, что весь комплекс этих признаков может быть обнаружен лишь с 7-8 недель, а прерывание трубной беременности может наступить в более ранние сроки (3-5 недель), ее удается выявить лишь в 5-7% случаев предполагаемой внематочной беременности.

Косвенные

К косвенным признакам относят изменения в матке, яичниках и позадиматочном пространстве. Наиболее постоянный из косвенных признаков — это изменения в матке. Матка несколько увеличена в размере (хотя может иметь и нормальные величины), но не соответствует нормальному сроку беременности. Полость несколько расширена, содержит небольшое количество жидкости, на ее фоне лоцируются нечеткие слабоэхогенные структуры, связанные с отторжением децидуальной оболочки. Внематочная беременность обычно односторонняя, крайне редко встречается двухсторонняя. Редко сочетаются маточная и внематочная беременность. В нашей практике у 2 женщин была выявлена двухсторонняя трубная беременность, притом в обоих случаях был выявлен классический признак — плодное яйцо вне матки с эмбрионом и его сердечной деятельностью. У 5 женщин была выявлена маточная беременность в сочетании с трубной. У 3 женщин определена шеечная беременность, которую трудно дифференцировать от шеечного аборта (когда плодное яйцо или эмбрион вследствие патологических процессов внутреннего зева застревают в шеечном канале матки). У одной женщины была выявлена двойня в одной трубе.

В некоторых случаях при эктопической беременности в матке удается хорошо визуализировать псевдоплодный мешок, который меньше по размеру, чем аменорея, при этом контуры нечеткие, стенки неровные, слабоэхогенные, отсутствует четкая эхогенная трофобластическая корона и эмбрион всегда выявляется в середине матки, тогда как плодное яйцо при нормальном течении беременности в первую неделю расположено эксцентрично. Эхолокация слабоэхогенной массы или жидкости в позадиматочном пространстве, что соответствует наличию крови с мелкими сгустками, является малохарактерным признаком внематочной беременности, так как кровь может скапливаться и при других внутрибрюшинных кровотечениях.

Но если этот косвенный признак связать с внематочной беременностью, то он характерен для нарушенной внематочной беременности — разрыв трубы, трубный аборт и др. По нашему мнению, пункцию заднего свода целесообразно проводить после заключения эхографиста с указанием наличия жидкости (крови) в этой области, возможно, и причин ее происхождения. По нашим данным, 82% пунктированных женщин не нуждались в применении этой методики, тем более что результатыпункции могут быть как ложноположительными (при попадании иглы в сосуд параметрия матки, влагалища), так и ложноотрицательными (при попадании в большой сгусток крови).

Трубная беременность



Может протекать в виде прогрессирующей и нарушенной.

При прогрессирующей трубной беременности в зависимости от имплантации плодного яйца на различном расстоянии от тела матки (ампулярная часть, по середине трубы, позади матки или сливаясь с телом матки) хорошо лоцируется жидкостное образование, примерно срока аменореи, с эхогенной строго контурированной оболочкой (трофобластическая корона). Если оно соответствует сроку 6-8 недель, то могут выявляться слабоэхогенные элементы структуры эмбриона и пульсации примитивной сердечной трубки. Ненарушенная трубная беременность клинически схожа с нормальной беременностью и поэтому диагностируется редко, когда женщина обращается к акушеру-гинекологу для подтверждения беременности в связи с задержкой менструации.

Протекает по типу трубного аборта или разрыва трубы. Иногда эхография позволяет выявить начало отслойки плодного яйца от стенки трубы — появление узкой эхонегативной полоски между стенкой трубы и плодным яйцом, при этом плодное яйцо деформируется, уменьшается в размере и чаще абортирует в ампулярную часть маточной трубы. Тогда в проекции ампулярной части маточной трубы лоцируется опухолевидное образование разной эхогенности, с нечеткими контурами, ничем не отличающееся от воспалительных процессов придатков (сальпингит, гидросальпинкс, аднексит и др.).

При полном трубном аборте плодное яйцо полностью выталкивается в брюшную полость, где погибает или имплантируется в органы брюшной полости, продолжая развиваться как вторичная брюшная беременность, что встречается крайне редко. Если женщина находилась под динамическим наблюдением эхографиста, то отсутствие ранних эхографических признаков трубной беременности указывает на возникший трубный аборт. Если женщина попала первично с острой клиникой, то в проекции труб эхографические признаки плодного яйца отсутствуют. Единственный эхографический признак — это наличие жидкости (крови) в брюшной полости и в заматочном пространстве. При неполном аборте, а это можно наблюдать только при помощи динамической эхографии, отслоенное от стенок трубы плодное яйцо постепенно рассасывается, а остатки кальцифицируются (застарелая внематочная беременность).

При застарелой внематочной беременности в проекции трубы лоцируется высокоэхогенное образование с неровными, почти кальцифицированными стенками или группа высокоэхогенных мелких образований (кальцификаты), не дающих акустической тени. В редких случаях, когда плодное яйцо имплантируется в истмическую часть трубы, а ампулярная часть поражена воспалительным спаечным процессом, отслоенное плодное яйцо не может абортировать, и кровь, попадая в полость матки, вызывает необъяснимые кровянистые выделения. Эти женщины неоднократно и необоснованно подвергаются выскабливанию полости матки.

Разрыв трубы


В силу острой клиники потери крови эта категория женщин редко попадает к эхографисту, если клиника не оснащена УЗ прибором. На эхограмме в проекции трубы лоцируется овально-удлиненное образование разной эхогенности, с нечеткими, а в месте разрыва прерывистыми и выбухающими контурами. В брюшной полости и в заматочном пространстве лоцируется жидкость — кровь.

Яичниковая беременность

Встречается очень редко и еще реже диагностируется до операции, так как проходит под видом трубной беременности. Независимо от формы, яичниковая беременность может быть интрафолликулярной или овариальной, когда яйцеклетка прививается на поверхности яичника.



Эхография малоинформативна, так как яичниковая беременность прерывается в ранние сроки и почти не удается лоцировать плодное яйцо с эмбрионом и пульсацией сердечной трубки. Обычно в проекции яичника лоцируется опухолевидноежидкостное или солидное образование с нечеткими контурами, которое без учета клиники никак не может быть интерпретировано как яичниковая беременность, так как такая же эхокартина встречается при различных воспалительных опухолевых процессах дермоидных, лютеиновых и эндометриоидных кист.

Брюшная беременность

Встречается крайне редко. При этом яйцеклетка может прививаться в любом месте брюшной полости, на любом органе или в малом тазу.

На эхограмме иногда удается выявить плодное яйцо с эмбрионом и пульсацией сердечной трубки. Однако брюшная беременность обычно в ранние сроки заканчи­ вается разрывом капсулы плодовместилища и кровотечением в брюшную полость, диагноз устанавливается на операционном столе. В очень редких случаях может доходить до больших сроков, и клиницистом может быть расценена как маточная беременность. В этих случаях эхография оказывает неоценимую помощь.



Беременность в рудиментарном роге

Встречается крайне редко и на эхограмме в первые недели может быть принята как эктопическая беременность в интерстициальной части трубы либо как кистозное образование яичника или миоматозный узел.


С прогрессированием беременности плодовместилище отдаляется от матки. В большинстве случаев матка нормальной величины или несколько увеличена, полость несколько расширена и содержит сигналы децидуальных изменений.

Если беременность в рудиментарном роге не диагностируется вовремя, то она заканчивается наружным разрывом плодовместилища и обычным кровотечением в брюшную полость.

Шеечная беременность


Является редкой, но тяжелой патологией и характеризуется ранними длительными кровянистыми выделениями. В большинстве случаев заканчивается самопроизвольным выкидышем. В очень редких случаях цельный плодный пузырь может застрять во влагалище.

Застарелая внематочная беременность


Несмотря на наличие множества эхографических признаков, на современном этапе проблема эхографической диагностики внематочной беременности остается не до конца решенной. Ценность эхографии при подозрении на внематочную беременность заключается в том, что в считанные минуты она может установить или исключить маточную беременность. Это дает возможность клиницисту и эхографисту переключиться на целенаправленное динамическое наблюдение за состоянием труб и яичников, а также применить другие вспомогательные методы исследования. Эхография способна эффективно вести визуальное многократное наблюдение за динамикой процесса предполагаемой внематочной беременности.

Поделиться "Диагностика внематочной беременности"

Читайте также: